２０１８年４月１９日、第１９６回通常国会、参議院厚生労働委員会にて質問をさせていただきました。
医師法・医療法の改正について、地域医療の担い手たる現場の医師の運用が現実に即したものとなるよう、加藤厚生労働大臣始め政府参考人へ質問いたしました。
詳しくは下記動画、議事録をご覧下さい。
【動画】
【議事録（ハイライト抜粋）】＊議事録(自見はなこ分 全体抜粋)はこちら
○自見はなこ君 ありがとうございます。自民党の自見はなこです。どうぞよろしくお願いいたします。
医療法及び医師法の一部を改正する改正案について質問をさせていただきます。
私は、一年と九か月前に参議院比例区で国会に送っていただきましたが、元々は勤務医でありまして、平成十六年度に初期臨床研修医になった者であります。その私ですけれども、まだまだ医師養成過程には制度上改善すべき点が多くあるというふうに思っております。
その一つが、医学部の学生が病棟で行う臨床の実習と、あとは、国家試験に合格した後、医師免許証を取得してから臨む臨床研修の二年間、私はこれを２プラス２の四年間と呼んでおりますが、この四年間の過ごし方については改善すべき点があるというふうに思っております。
具体的には、医学部教育での臨床実習がなかなか実質的になれず見学型のままであり、また、国家試験の前一年間は、自分の学校を卒業するための卒業試験の対策ですとかあるいは国家試験を受けるための試験対策ということで大学でも講座を設けたり、あるいは過去問を解く時間ということで座学が中心となることが多いことから、臨床実習はここで随分と長い間中断されているのが実情であります。
そして、研修医としてローテートする際にも、病院によっては一つの科をローテートする時間も一か月と非常に短く、通常、一か月ですと、初めの一週間で、病棟の独特のルールがそれぞれにありますので、そういったものを覚えて、そして病棟で受持ちをさせていただきます患者様との関係を築き始め、そして慣れた頃には実はもうすぐに次の研修医への申し送りを始めるという、そういう日々でございます。初期研修の二年間は、様々な医療機関がございまして、それごとによって内容は随分違うということもありますが、いつまでたってもどちらかというとお客様のような時間を過ごすということが多いという側面があるように感じております。
このように、一般診療能力を十分に備えた医師養成過程が進むに当たっては、改善すべきことがあると思っております。そのような思いから、去年から、医師養成の過程から医師偏在是正を求める議員連盟を、河村建夫先生を会長とし、私は事務局長として結成させていただき、活動をさせていただいております。
医学部の教育とそして初期研修を真にシームレスに結ぶこと、そのためには、文科省とそして厚労省とが密接に連携し合い、医師養成に一貫性を持つこと、また、そのことにより、医師の養成過程の特に初期の部分の、重複的な部分ですとか実質的でない部分がありますので、これを改善し、そしてこの無駄を省いた上で、地域医療に資する期間というものも医師養成過程の早い段階から盛り込んでいくということは、我々ができる取組として非常に大切なことだということを主張しています。
今回は、議員連盟でも指摘をされました医学部生の養成過程で非常に重要な箇所でございます臨床実習について、一問目の質問をさせていただきたいと思います。
医学部でのシームレスな医師養成を進める観点から、今回の法案の附則におきまして、医学部生の臨床実習に関する三年間の検討規定というものが置かれております。厚生労働省においては、医学部生の臨床実習に関する法的な位置付けを整理し、その内容をより充実させるためのいわゆる門田レポートの作成が進められているというふうに認識していますが、今後更にどのような対応を取っていくのかをお教えください。
○政府参考人（武田俊彦君） お答え申し上げます。
ただいま御指摘をいただきましたように、医師の知識及び技能の更なる向上に向け、卒前の臨床実習を充実させ、卒後の臨床研修にシームレスに接続していくことが非常に重要であるというふうに考えております。
今回の法案におきましては、附則第二条第一項に医学生の臨床実習に関する検討規定を設け、「この法律の公布後三年以内に法制上の措置その他の必要な措置を講ずるものとする。」としているところでございます。
具体的な対応につきましては、今、門田レポートの御指摘もございましたけれども、卒前の臨床実習について、平成二十九年度の厚生労働科学特別研究事業におきまして医学部の臨床実習において実施可能な医行為の研究を行っており、法的な解釈を含め一定の整理を行ったところであります。今後、医道審議会医師分科会において、医療界や法曹界等の有識者の意見を聞きながら更に議論を進めていく予定としております。
また、臨床実習の更なる充実に向けて、主に医学部の四年時に行われている共用試験、いわゆるＣＢＴの公的位置付けについても、その教育内容の検討や医師国家試験の出題基準との整合性の確保などについて必要な整理を行っていく予定としております。
厚生労働省といたしましては、これらの研究報告や共用試験の位置付けの整理等を踏まえまして、医学生が臨床実習で行える医行為や求められる医学生の要件を明らかにし周知するとともに、共用試験の医師法上の位置付けについても必要な整理を行い臨床実習が更に充実するよう、御指摘ございましたように一貫性のあるシームレスな医師の養成を関係省庁である文部科学省と連携を図りながら進めてまいりたいと考えております。
○政府参考人（信濃正範君） 文部科学省では、各大学においてカリキュラムを策定する際に参考としていただいております医学教育モデル・コア・カリキュラム、これを昨年三月に改訂しております。その際には、厚生労働省と連携をいたしまして卒後臨床研修との整合を図ったということとともに、その臨床実習につきましても診療参加型の推進を強調するといった見直しを行っております。
また、このモデル・コア・カリキュラムで強調いたしました診療参加型臨床実習、これを具体化するためには、医学生が臨床実習で行うことができる医行為の範囲、これを明確化する必要があるということから、厚生労働省で実施されました先ほどの門田レポート、この検討過程に文部科学省もオブザーバーとして参加をしているということでございます。
文部科学省としましては、今後も厚生労働省と連携協力をしまして、医師養成過程全体を俯瞰しながら臨床実習、共用試験を含めました卒前教育の充実を図りまして、卒前、卒後の一貫した医師養成を推進してまいりたいと考えております。
○自見はなこ君 誠にありがとうございます。両省庁そろってお答えいただきまして、大変感慨深いものがございます。
現在スチューデントドクターという取組も幅広く行われておりますが、今回の法改正によりまして医学部の後半、特に共用試験に合格した後に参加することが許される臨床実習が、ただの参加型ではない実習となるように法的な位置付けにまで踏み込んだということは、非常に議員連盟での議論も有効であったと思いますし、これからますます皆様とともに一緒に頑張っていきたいと思っております。
そして、先ほども言及をされておられましたけれども、今後は共用試験の更なる公的な位置付けの確立と、あわせて国家試験の在り方の再検討というものが必要であるというふうにも思っております。
現在は、繰り返しますが、医学部六年生が受験生のような日々を送っております。卒業試験もある中で国家試験対策に追われている、非常にある意味ではもったいない時期を過ごしています。医学部教育の質自体を担保し、そして卒業をもって医師免許を付与している、そういった国もございます。すなわち医師の、日本型の医師国家試験がない国もございます。今は共用試験と国家試験、それぞれが文科省と厚労省ということで、これも分断されていた歴史がございますけれども、二度知識を問う試験をしているのが実情であります。是非、両省庁しっかりと連携を行っていただき、国家試験の在り方、そして共用試験の在り方は連動して見直していただきますように心からお願いを申し上げます。
そういったことを行いまして、初めて医学部生が安心して臨床実習に集中できる体制というのが確保できると思っております。これらが確保できるということで、私は２プラス２の四年間と言っておりますが、この四年間の時期をしっかりと研さんを積み、そして地域医療の枠を更に充実させていくことがこれからの地方社会にとっても必要になってくると思っております。是非よろしくお願いいたします。
それでは、次の質問に移ります。医療系全般の職種にも関わる教育の話になります。フランスでは、医療系の職種は全体で大きなマスとしてまず入学をいたします。そして、一年目には基礎の医学の一部やあるいは医療倫理等を中心に学びます。そして、その後にさらに試験がありまして、医師になる方ですとか薬剤師になる方、コメディカルになる方等々が専門種ごとに枝分かれをしていくという仕組みであります。
フランスと同じようなことをしてくださいとは言いませんが、概念として、そのような全ての医療系職種の根本とも言える医療倫理を学ぶためのコアカリキュラムの改訂というものを私は考えていく必要があるのかなというふうに思っておりますが、文部科学省の意見をお聞かせください。
○政府参考人（信濃正範君） 今議員が御指摘いただきましたように、医療分野を目指す学生には、その職種に関わりなく、とりわけ高い倫理観ですとか人権意識が求められるというふうに認識をしております。このため、医学教育におきましては、学生が卒業時までに身に付けておくべき必須の実践的診療能力の学修目標を提示しております。これは、モデル・コア・カリキュラムの中にそういうものを位置付けております。
そして、その中で、医の倫理や生命倫理に関する項目というものが、これは従来から盛り込まれているところでございます。これに基づきまして、多くの大学では、一般社会倫理から医の倫理まで広く学び、これらを深く学んで理解することですとか、倫理、心理、社会的問題に対応できる能力を養うことといった、医師として求められる倫理観や人権意識を涵養するための教育、これが一年時から既に実施されてきたというふうに承知をしております。
加えまして、医療安全等の社会的要請を踏まえまして、先ほども申し上げましたけれども、昨年三月にモデル・コア・カリキュラムを改訂いたしまして、その中で、学生が臨床倫理や職業倫理に関する理解を深めることができるように、医師として求められる基本的な資質、能力に関する学修目標というのを充実したところでございます。
そして、今申し上げましたような職責ですとか倫理に関する教育の充実というのは、これ、医療職種全体に共通することであります。文部科学省では、医学教育ですとか看護学教育、それぞれのモデル・コア・カリキュラムにおきましても、同様の考え方に沿って医療倫理に関する内容を充実させる取組を進めているところでございます。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
多くの学生さんは、大変使命感、燃えに燃えております。公の役に立ちたいという非常に高貴な気持ちでもってこの四月の入学式を迎えているところでありまして、この時期の学生さんの目は本当にきらきらとしております。
医療系の職種にとり私たちが最も大切にしていることは、こういった公益性と、また高い倫理観の下で職業人生を歩むことだというふうに思っております。今は特に時代の変化が激しいというふうに思います。医療がどんどん高度化しているということもある。又は、その一方で、終末期医療の話では、どうやって寄り添っていくのかという話がある。はたまた別の視点から見ると、医療のＩＣＴが進化をしているということで、患者様の非常に機微な情報をどう取り扱っていくのか。そういったところまで、私たちは倫理観というもの、価値観というものを求められていると思います。
個々の事例についてどうしたらよいのかということは、その判断をガイドラインのようなもので示すことももちろん大切ですが、そのひな形にある倫理観を、特に生死に関わるもの、機微な情報に関わるものに関しては医療人として養っていく必要があるというふうに思っています。そして、繰り返しますけれども、それは医師のみならず医療職種全般でもありますし、そして、社会保障を担う医療、介護、福祉、我々全てにとって共通のベースの価値観を是非持っていきたいというふうに思っておりますので、引き続き更なる取組をよろしくお願いいたします。
続いて、今し方、少し触れましたが、医学部での教育内容であります。
現在、医学部の教育において我々は、医学は学びますが、実は医療についての時間が少ないなという印象があります。チーム医療の大切さというものは学ぶと思いますが、その一方で、診療報酬の仕組みですとか公的医療保険や支払基金ですとか、その歴史や決定のプロセス、あるいは地域医療提供体制がどうなっているのか、医療経営などについて学ぶ時間がほとんどないというのが現実であります。加えて、医療ＩＣＴを促進している中では、患者様の情報をいかに安全に管理させていただくか、どのように運用していくかなども、カリキュラムには一切ないのではないかというふうに思っております。
先ほど、前段の質問で医療倫理についてお話をさせていただきましたが、それ以外にも、今申し上げたような点も含めて、カリキュラムに加え、医学生が自ら考える、あるいは自分たちの領域として触れるべき環境を構築すべきではないかと思いますが、これに関しては文科省、いかがお考えでしょうか。
○政府参考人（信濃正範君） 今先生が御指摘いただきましたように、医療をめぐる環境は大分変わってきております。そういうことも踏まえまして、先ほども申し上げたモデル・コア・カリキュラム、これを昨年三月に改訂をいたしましたが、その際に、診療報酬制度、それから電子カルテを含む電子化された診療情報の管理運用ですとか地域包括ケアシステム、こういったことに係ります学修目標を新たに追記をいたしております。
ただ、一方で、こういうように学修すべき内容が増えますと、学生の学修時間の確保というのは非常に難しくなってまいりますので、学修すべき内容が明確になるように、それぞれの項目の再検討とか整理、こういうことも行いまして、学ぶべきこと全体のその総量のスリム化というのも図っているところでございます。
それから、もう一点御指摘がありました医療経営についてですけれども、これは、新たな教育プログラムの構築ですとか、その成果の普及、展開に向けて、文部科学省におきまして、例えば地域の実情に応じた病院経営戦略の企画立案等の能力を兼ね備えた医療人材を養成する優れた取組、こういったもの、こういったことに取り組んでいる大学に対して支援を行うという形で進めているところでございます。
文部科学省といたしましては、社会のニーズを踏まえまして、医学生がこれからの医療に係る諸課題についてしっかりと学修できる環境が構築されるように、引き続き各大学における取組を促してまいりたいと考えております。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
現在、外国人観光客が大変増えているということで、医療機関にも受診しているという問題を私も党のＰＴで担当させていただいておりますけれども、この価格ということについては、未払とは別に、時折話が出てきます。これはコメントでございます。
今の仕組みでは、私たちの診療の場面というのは出来高払でございますので、後で会計をする仕組みということで、患者様に、幾らですか、これ値段幾らですかと聞かれても、大体答えられないというのが通常であります。私も夜中に内科の救急診療をしていたときに、ＣＴ撮りましょうといったときに、手持ちが幾らだけど、幾らですかというようなことを聞かれて答えられなくて、医事課に一緒に聞きに行ったというのを思い出しております。
このことを申し上げると、年配の経験を積んだ先生方は、そこまで医者が言うもんじゃないと怒られることもありますけれども、診療報酬のエンドユーザーは私は医師であると思っておりますので、私たちが価格に対する概念を持つということは、特に我々の世代は次世代へ社会保障制度を引き渡していきたいと真剣に思っておりますので、こういったことに関しても意識を高く持っていくのは非常に重要なことであろうかと思っております。
是非、文科省の教育の中でももちろんでありますが、初期研修の中でも、こういった概念も含めましてしっかりと教育の場を持つような、そういった取組を今後進めていっていただければと思いますので、よろしくお願いをいたします。
次に、薬剤師の養成過程についてお尋ねをしたいと思います。ちょうど三月の下旬に藤井先生も御質問されておりまして、全く同じ問題意識での質問となります。
医師については厚生労働省において従来より需給、偏在の両面で議論が進んでおり、今回のような法改正が提出されているところまで物事が進んでおります。一方、薬剤師に関してですが、入学しても卒業できなかったり、あるいは国家試験においても合格率が低く、最終的に資格が得られない学生さんも非常に多いと伺っています。その一方で、薬剤師の数といたしましては、ＯＥＣＤでも絶対数としては最多とも言われている現状もございます。勉学に励み、国家資格を取るために養成校に入学した将来ある若者の立場から考えますと、入学ができた以上は、ある程度卒業や国家試験の取得につながる必要があるのではないかと考えています。
薬学部の学生さんの個人の人生のためにも必要だと思いますし、あるいは養成そのものにも社会的資源というものが投入されているということを併せて考えますと、私は薬剤師にも需給推計を行うべきではないかというふうに考えておりますが、いかがでしょうか。
○副大臣（高木美智代君） お答えいたします。
御指摘の薬剤師の需給につきましては、厚生労働科学研究費補助金におきまして、平成二十四年度に需給動向の予測を行ったところでございます。しかしながら、既に五年が経過をしております。その間、少子高齢社会が進展する中で地域包括ケアシステムの構築が進められ、そうしたことも踏まえて、平成二十七年に患者のための薬局ビジョンを公表しまして、地域包括ケアシステムにおいてかかりつけ薬剤師、薬局に期待される役割などを明らかにいたしました。そこで、薬剤師に求められる役割は変化し多様化してきているというのは、委員御指摘のとおりでございます。
こうした変化を踏まえまして、薬剤師の需給について改めて検討していくということは重要と考えておりまして、今年度、平成三十年度、薬剤師の動向を把握するための調査を行うことにさせていただいております。また、その調査結果につきましても、薬学教育を担当する文部科学省とも共有をいたしまして、地域包括ケアシステムにおいて薬剤師のお一人お一人がその能力を発揮し、求められる役割を果たすことができるよう、医薬品医療機器制度部会におきます、薬局、薬剤師の在り方に関する議論に生かしてまいりたいと考えております。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
薬剤師になった後も、キャリア形成について申し上げれば、調剤薬局で初めて勤務した方が待遇が良いから先にそっちに行ってしまうとかいうそんな現状もございまして、病院薬剤師のなり手が少ないという声も聞いているところであります。本来は、薬剤師のキャリア形成というものを考えますと、やはりまず病院など患者様が入院しているところから研修といいますか勤務をスタートをしていただき、じかにいろいろな病気を診ながら、医師や看護師あるいは患者様、御家族との日々の濃厚なやり取りの中で研さんを積み、薬剤師として成長していってほしい、そういう初めの時期が必要ではないのかなとも思っております。
需給についてもキャリアデザインについてもようやくこれから取組が進んでいくのかなという今タイミングだと思いますが、現状は非常に深刻な状態であるというふうに認識しておりますので、早急に取り組んでいっていただきたいと思います。
実はこのことは、私が全国区で引き続き医療機関の先生方と意見交換する機会が多い中で、非常に分かりやすい言葉でいいますと、医師会の先生方からも、大変気の毒だと、何とかしてあげてくれないかと、多くの学生が卒業できずに苦しんでいるんだという切実なお声も受けております。私は同じ医療人として非常に悲しい思いでありますので、是非取組を進めていっていただきたいと思います。
また、これは質問ではなく加えてのコメントでありますけれども、先ほど触れました倫理の話であります。
薬剤師は、大体多くが現在分かれて存在していると思っております。病院で働く薬剤師の方、あるいは薬局で働く方々、チェーンのこともそうですし、あるいは長年続いてきた薬局で働いている方もそうであります。あるいは行政で働く薬剤師、様々な立場の薬剤師の方が現在存在しております。ただ、これらは皆様同じ薬剤師であります。理念そして使命感の下で、私は是非、共通の職業人としての倫理観を組織としても共有していただければ有り難いというふうに思っております。
そうした職業人としての一体感の下で、大変言いにくいですけれども、薬価改定などの難しい問題ですとか、あるいは新薬開発の場面でも、プロフェッショナルとして自分たちがどうあるべきか、どう相互に連携していくべきか、是非団結をしてほしいというふうに思っております。医薬局の皆様も、是非、同じ職業を選んでくれる自分たちの後輩になる人たちの話ですから、大切にしていっていただきたいと思います。
そういったことが、将来の社会保障の制度設計に関しましても、そして個人の薬剤師の方の職業人生の質の向上のためにも必要なことだと思いますので、藤井先生と同じ問題意識ではございましたけれども、改めて私からも質問をさせていただきました。どうぞよろしくお願いをいたします。
さて、また法改正の方に戻っていきたいと思います。
今年の四月からであります、専門医制度が開始をされました。開始に至るまでの過程で様々な議論があったこと、経過があったことは承知をしております。
その専門医制度ですが、医療法、医師法の改正では、日本専門医機構等に厚生労働大臣から意見を申し述べる権限の創設というものをうたっています。専門学会の先生などから、専門医制度は学術としてのプロフェッショナルオートノミーの下で運営されている組織であることから、国の関与は最低限にすべきだという意見もございます。これは、一体どういう場合を想定して厚生労働大臣から意見を申し述べる権限の創設をうたっているのか、教えてください。
○政府参考人（武田俊彦君） お答えをいたします。
専門研修におけるプロフェッショナルオートノミーとは、専門医認定に必要な実技や教育内容などの研修の質に直結する部分につきまして医師が自ら制度設計や運営を行うことと認識をしておりまして、これはあくまで尊重されるべきものであるというふうに考えております。
本法案におきましては、専門医制度において研修計画を定める際、医療提供体制の確保に重大な影響を与える場合には、あらかじめ厚生労働大臣の意見を聞き、その意見を反映させるよう努めなければならないこととされております。
具体的に申し上げますと、例えば特定の領域において、一部の都道府県の定員が極端に少ないケース、また研修プログラムそのものがないケースなど、全国的なバランスが損なわれるようなケースなどが考えられるところでございます。
また、都道府県からは、基幹施設の基準を満たしており、かつ基幹施設になることを希望しているにもかかわらず、基幹施設となれない医療機関があったとの意見も聞いておりまして、こうしたケースにつきましても、都道府県からの意見を集約し、意見を述べることも考えられるところでございます。
さらに、研修を受ける機会の確保に必要な措置の実施についても意見を述べる仕組みを盛り込んでおりまして、例えば女性医師等が妊娠、出産等の理由により専門研修を受ける機会が損なわれるような場合に、厚生労働大臣が研究機会確保のための措置の実施を要請することも想定をしているところでございます。
これまでに申し上げた場合におきまして、プロフェッショナルオートノミーによる研修の質の確保については当然配慮すべきものと考えており、あくまで地域医療への配慮、こういった観点から意見を申し上げることとしてまいりたいと考えております。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
実際に、この新しい専門医制度が始まりまして、どういった影響を地域医療に及ぼすかというものに関しては数年単位で見ていかないと分からないところもあるかと思いますが、基本的には学術団体の話でありまして、このことは研究ですとか医学という学問の領域の話でございます。
厚労省は、元々権限を持っている上に規制監督官庁でございまして、自分たちで思っているよりも周りの医療機関は大変大きな権限を持っているという目でも見ております。是非、日頃からの円滑なやり取り、一方的でないやり取り、かつ、意見を申し述べる際には限定的で、そして先ほど述べていただきましたように抑制的な運用というものを是非お願いしたいというふうに思っておりますので、よろしくお願いいたします。
次の質問に移ります。
地域枠、地元出身者枠の創設、増加について今回の法案にも含まれておりますが、例えば県内の地域枠や県またぎ地域枠など、地域枠にも様々な形態がございます。これらの地域枠の対応について、今回の法改正における具体的な内容というものはどのようになっているでしょうか。
○政府参考人（武田俊彦君） お答えいたします。
ただいま御指摘がありました地元枠、地域枠といったものでございますけれども、私どもこれまでの調査で把握しているところによりますと、地元出身者、県内の地域枠及び他県に設置された地域枠について、臨床研修修了後いずれも八割前後の高い定着率を示しているというふうに把握をしております。
このため、本法案におきましては、医師養成段階における定着策を図るために、各都道府県におきまして、具体的な医師確保対策の実施を担う大学、医師会、主要医療機関等を構成員とする地域医療対策協議会の協議を経て、都道府県知事が管内の大学に対する地元出身者枠の設定、増員の要請でありますとか、都道府県内外の大学に対する地域枠の設定、増員の要請、こういったことができる仕組みを盛り込んでいるところでございます。
今回の法案では、こうした地域枠等の医師が大学病院等における専門研修等も組み合わせるなど、本人の希望に応じて、多様なキャリア形成を図りながら各都道府県が指定する区域等での勤務を行うこととなるよう、各都道府県に地域医療対策協議会の協議を経てキャリア形成プログラムを策定するよう求めているところでございます。
○自見はなこ君 地元の都道府県知事がその都道府県に要請する場合で、かつ一つの県に一つの医学部あるいは二つまでの医学部であれば実際は調整もしやすいのかなと思いますが、医学部が複数ある場合ですとか、あるいは、やはり医師不足が深刻で県を頻回にまたぐ場合など、いろんな場合が考えられ、実際にはかなり緻密な大学間や県を越えての調整が必要になるということが予想されます。
地域枠に関しては、また必ずしも定員を満たしていないところもある現状もあるというふうに聞いております。これ自体も一つの問題になってくるかと思いますが、地域医療を支える良医を育てる仕組みなんだということを医学部側にも認識していただく必要があるのかなと思っておりますし、この辺りは非常に丁寧な運用をしていただく必要があるのかな、あるいはアドバイスもしていただく必要があるのかなと思っておりますので、きめ細やかな対応をしてくださいますようにお願いを申し上げます。
次の質問です。厚生労働大臣にお尋ねをしたいと思っております。
今回の医療法の改正におきまして、地域医療対策協議会の機能強化が地域枠の医師の勤務先などを検討する協議の場としてうたわれております。
私は全国を回らせていただいておりますが、都道府県知事とそして地元の医療界との信頼関係が構築されている地域が多い一方で、様々な地域の事情というものもあり、どういうわけか、なかなか自治体とそして医療界とのコミュニケーションにいろいろな課題があるんではないのかなと思わせるような自治体もございます。
地域医療提供体制におきまして、その最終の責任者というものは知事でございますが、その決定の過程においては、一方通行のやり取りでは残念ながらこの本来の地対協の目的というものは機能を発しないんではないかと思っています。地元の医師会、大学、民間病院、そして自治体関係者など、全てのステークホルダーを入れる必要があると強く感じます。先ほどの話、櫻井先生の話ですと、外来についても同様であると思います。
また、根底から我々も行政も政治も考えをしっかりと見直していかなければいけないのは、医療職の、特に医師における女性の比率の急激なそして圧倒的な上昇であります。女性医師の妊娠や出産などのライフイベントの配慮や、先ほど来からも御指摘ありました、二十代では動けるんだけど、三十代になると子供の教育がといった問題もございます。こういった家庭人としての医師という側面もあることから様々な配慮が必要だということから、私は、地対協へは、ある一定数の女性の構成要員というものについても十分な配慮が必要であるというふうにも考えております。
是非、厚生労働大臣に、この地対協の構成要員と、そしてその仕組みの御説明をよろしくお願いいたします。
○国務大臣（加藤勝信君） 地域医療対策協議会においては、今回の改正によりまして、医師確保計画に定められた医師派遣などの医師確保対策について、都道府県内の主な関係者が協議をする場として位置付けられているところでございます。
この地域医療対策協議会の構成員については、法律上これまで明示されていたものに加えて、民間医療機関を新たに書き加えているところでございますし、また、客観データとして示される医師偏在指標に基づいて、こうした幅広い方々が参加する場で医師偏在対策を協議、実施することにしております。医師派遣の方針を始めとした医師確保対策の政策決定の透明化、これは現在よりも大きく進んでいく、そのことによってこうした問題に対する対応というものも一層積極的に取り組まれることを期待をしているところでございます。
また、地域医療対策協議会の運営について、民間の方からも様々な意見を求めていくべきでありますんで、先ほど申し上げましたように、法律上、構成員に民間病院を明確に規定をするとともに、施行をするに当たり、予定の地域医療対策協議会の運営方針においては、議長は都道府県以外の者を互選により選定するという、こういう仕組みにもさせていただいております。
またさらに、地域医療対策協議会においては、女性を含めた医師のキャリアについても議論を行う場でありますから、構成員の女性比率についても配慮するよう、これは運営方針でお示しをしていきたいというふうに考えております。
それから、地域医療対策協議会以外も、外来に係る協議会等々、先ほどからもいろいろ御指摘がありました。本当に屋上屋を重ねるような、あるいは手間の上に手間を重ねるような、こういうことを求めているわけではなくて、それぞれの議論が実質的に進むような仕組みということで今回考えているわけでありますから、地域においてもう重複して一本化して運営する、一体化するということであれば、それはもう一体化して運営をしていただくということで、弾力的な運用についてもよく都道府県にも周知を図っていきたいというふうに思っております。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
事務局についての御指摘も午前中にございましたし、予算についての御指摘もございました。そういったことももちろんでありますが、民間病院というのは、時には公立病院にも経済的にはシビアな状態で同じように地域医療を支えているという境遇に置かれております。民間病院にとっても不利益のないような調整を是非お願いをいたします。
また、加えまして、市町村と都道府県の関係もそれぞれの地域地域でいろいろとあると思います。県とは別に、市町村議会で決定し、独自に大学に寄附講座をつくっているような自治体ももちろん多数ございます。これからの調整の場面で、今に明らかになっていない思わぬことが明らかになってくる場面もあると思いますので、是非密に目を配り、都道府県横断的に、また時には都道府県内横断的な事例などの調整をお願いすることにもなるかと思いますので、どうぞよろしくお願いをいたします。
ありがとうございました。
続きまして、認定医についての質問になります。
医療法の改正で、医師少数地域等における医療の提供に関する一定の勤務経験を通じた地域医療への知見を有する医師を厚生労働大臣が認定できることとするというふうにあります。その範囲については今後検討ということで記載をされていますが、何をもって医師少数区域とするのか、そしてそのスケジュール、どうやって定めていくのかについてお答えいただければと思います。
○政府参考人（武田俊彦君） この医師少数区域でございますけれども、医療ニーズや人口構成、患者の流出入等を踏まえまして、二次医療圏ごとに設定した医師偏在指標を基に、医師が少ないと認められる二次医療圏を厚生労働省令で定める基準に従い各都道府県が設定をする、こういう仕組みを考えております。
この医師偏在指標や医師少数区域の設定などの詳細な制度設計につきましては、法案成立後、速やかに公開の場で議論を開始をいたしまして、スケジュールといたしましては、平成三十年度中を目途に結論を得、医師確保計画の策定方法を都道府県にお示しする中で明らかにしていく予定としております。その後、平成三十一年度中に都道府県が医師少数区域を設定することとする予定でございます。
制度設計に関する検討過程におきましては、客観的な議論に資する適切なデータを用いまして、医療関係者や有識者等の方々とも十分に議論を尽くしてまいりたいと考えております。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
その医師少数区域でございますけれども、これから、これもですけれども、外国人の観光客が突然その地域に増えてしまうですとか、在留の外国人が増えてしまいますと、診療時間に三倍から五倍の手間が掛かりますので、こういった側面も相対的な評価として必要かと思いますし、また、沖縄県医師会でヒアリングでお伺いをいたしましたけれども、離島に今までは一人の診療所の先生で何とか対応できたんだけれども、今はあふれんばかりの外国人観光客でとても足りないという悲鳴が聞こえますかというようなコメントも書いてあったわけでありまして、是非、この少数区域の定義ですけれども、場合によっては、今考えておられる数年単位の見直しということに通常は行政上なるんでしょうけど、もしかしたらもう少し柔軟なスピード感のある見直しというのが必要になってくるのかなというふうにも思っております。いずれにいたしましても、十分に客観的なデータを用いて見える化をしていただく過程で、医療界とも調節し、決めていっていただきたいなというふうに思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
続いての質問に移ります。
地域医療支援病院の一部の管理者要件として認定医であることとしていますが、今後、ここについてはどのような方向性で考えているのか、お聞かせをください。
○政府参考人（武田俊彦君） 今回の法律によりまして、この大臣認定を受けた認定医が一定の医療機関の管理者として評価する仕組みということを考えているところでございますけれども、この認定医を管理者として評価する医療機関の範囲につきましては、医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会における議論を踏まえ、まずは、地域医療機関と連携しながら地域医療を支える地域医療支援病院のうち、医師派遣・環境整備機能を有する病院を対象とする方向で検討することとしております。
ただし、個別に見た場合に、施行直後の認定医師が十分に存在しない場合で管理者の変更が必要になる場合、医療機関の管理者が急に不在となって後継者が認定を取得していない場合、当該病院内で認定医師以外に管理者としてふさわしい医師がいる場合など、個別の事情を抱えるケースも想定をされますので、このような場合も含めて、地域における医療の確保に影響が生ずる場合などには認定を受けていない医師も管理者になることができるよう条文上ただし書を設け、必要な配慮を行うこととしているところでございます。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
ついこの間の週末ですけれども、関西のとある大都会を含む都道府県の一つに伺わせていただきましたけれども、そこの地域は三十近い地域医療支援病院が一つの都道府県の中にあると。とはいえ、一つもいわゆる地方にはない、全部都会の中にあると。もし管理者要件が非常に厳しいものになってしまうのであれば、後継者指名で誰も認定医が満たせないだろうから、地域医療支援病院すら返上することも考えているというお声もいただいております。
また、今局長が触れていただきましたけれども、ごく近隣の病院で、医療機関で長年勤めていたけれども指定区域ではなかったがゆえに管理者になれなかったということなどがないように、くれぐれも実態に合った規定というものを定めていただきますよう御配慮をお願い申し上げます。
続いての質問です。
認定医につきましては、早期から地域医療に触れるということを奨励するということが非常に私は大事だというふうに思っております。そういった観点から、学生時代のカリキュラムの選択科目等も含めて考えるべきではないかというふうに思っておりますが、いかがでしょうか。
○政府参考人（武田俊彦君） この新たな認定制度でございますが、この認定医師につきましてはあらゆる世代の全ての医師を対象とすることとしておりますので、それぞれの医師のキャリアの中で様々な段階、若い段階でも、それから一定年齢に達した後の段階であっても、そのいずれの段階にありましても、この医師の少ない地域での勤務経験、こういったことを評価をすることを考えているところでございます。
一方で、お尋ねの医師国家試験に合格する前の学部学生の段階での臨床実習等の期間をこの認定医師となるために必要な医師少数区域等での勤務期間に含めることとするかどうかにつきましては、まずは医学教育における臨床実習の位置付けについて、今後、医師養成の在り方を検討する中で別途検討することが必要と考えております。その上で、認定に必要な勤務期間について今後検討する中での検討課題として考えさせていただきたいというふうに思います。
○自見はなこ君 是非、検討課題としてお考えいただければ大変に有り難いというふうに思っております。
この認定医ということに関しましては、もう堅い運営をした場合には、先ほど申し述べたような問題とは別に、二十代は三割を超えて占める、特に周産期医療では小児科、産婦人科は両方合わせますと六割以上が女性医師で支えているという現状がありますので、私が懸念をしているのは逆ぶれをするという可能性であります。
二十代後半から、女性のですね、三十代の女性の勤務する地域を決めると、そしてそれが明確でないということであれば、じゃ、いいやと、自分は人にも迷惑も掛けたくないし、そして将来の選択肢に地方で管理者になるということは、いいやと、必要ないだろうということで、初めから認定医の道は選ばないという感覚を持つ若い医学生、女医さんあるいは若い医師が多いのではないかなというふうに私自身は感じております。
どうしても、大変恐縮ではございますけれども、男性目線で計画を立てるとこういうふうなことをおっしゃるのかなとも考えているわけでありますが、是非医学部のときから地域医療に入れて、それも単位に入れる、そういうことで、まずは地域医療の喜びを知る、そして自分はここで単位を消化したから、もうちょっと頑張れば認定医も取りたいなと、わくわくするというような、そういうような制度設計に是非していただけたら有り難いと思いますので、大変恐縮ですが、よろしくお願いいたします。
そして最後に、今更なんですけれども、医師確保という言葉は私自身は大変好きにはなれません。女性活躍という言葉をしばらく女性活用というふうに表現していた時代が行政もあったと思いますけれども、それはやめてほしいということで女性活躍という言葉を使っていると思いますが、なかなか、医局同士で話しているときも、医局員同士で話すときも、医師確保というような話はやはり行政の上から目線という感覚が非常にいたします。確保される存在なんでしょうか。非常に疑問を持ってこの言葉遣いを感じておりますので、もし今後歩み寄れるところがございましたら、今まで行政用語として積み重ねて使ってきて他意はないということなんでしょうけれども、やはり確保される存在なのかということで非常に疑問を感じますので、こういう用語について検討するようなタイミングがありましたら是非御検討いただければというふうに思いますので、よろしくお願いいたします。
さて、次の質問に移ります。
私は、女性医師の増加や医師偏在、あるいは診療科の偏在、そしてこれを解消するためのタスクシェアの奨励といった様々な観点が今打ち出されていますが、患者様の安全に資する形の適切なテレワークというものはこれを解消する一つの手だてであるというふうに思っております。そういった意味から、このオンライン診療について指針と診療報酬の観点から現状をお聞かせください。
○政府参考人（武田俊彦君） ただいまオンライン診療についての御質問がございました。
医療の質や医療のアクセスの向上を図るだけではなく、医師の少ない地域での医療提供ツールや医師の働き方の改善方策としてもこの御指摘のオンライン診療は非常に有用と考えておりまして、今後その普及を一層進めていくためには、医療上の必要性、安全性及び有効性等が担保された適切な診療が普及するようなルールが必要というふうに認識をしております。
このため、本年二月から情報通信機器を用いた診療に関する検討会という検討会を開催いたしまして、オンライン診療の適用やセキュリティーに関するルール等を定めたオンライン診療の適切な実施に関する指針を三月に取りまとめられたところでございます。この指針におきましては、例えば、初診は原則として直接の対面による診療を行うことでありますとか、ＨＰＫＩカード等を活用し患者が医師の免許確認を行える環境を整えることですとか、患者の医療情報の漏えい等がないよう十分な情報セキュリティー対策が講じられていることを確認することなどから成るルールを定めたところでございます。
また、今般行われました平成三十年度の診療報酬改定におきましても、この指針と整合的な形で、対面診療とオンライン診療を適切に組み合わせることにより効果的、効率的な医療の提供に資するものについて、新たにオンライン診療料等として評価をしたところでございます。
今後とも、このオンライン診療の普及状況や技術革新の状況等を踏まえ、指針の定期的な見直し等を通じオンライン診療の更なる普及推進に努めてまいりたいというふうに考えております。
○自見はなこ君 今回は初年度ということで限定的な取組というところからスタートをしていると思いますが、厚労省全体のデータヘルス計画というものもございます。そして、先ほど触れていただきましたけれども、本人確認という非常に重要な要素がＩＣＴ上ではございますので、この医師資格証の普及を例えば学会とセットでやっていただく、あるいはレセプト請求とも絡んでいくというような前向きな検討が今後されていくことになるかもしれませんので、是非御協力をお願いいたしたいと思います。
続いての質問ですが、櫻井先生より内容については非常に的確な御質問が午前中にございましたが、今回の法改正においては従来の入院だけでなく外来についても地域ごとに機能について見える化を行う方向性だと聞いておりますが、スケジュールの感覚について教えてください。
○政府参考人（武田俊彦君） お答えをいたします。
御指摘のその外来に関する機能の見える化でございますけれども、今回の法案におきましては、限られた医療資源の中で地域における外来医療の質を確保しながら効率的に医療を提供していくために、地域ごとの診療所の開設の状況などを含めた外来医療機能の可視化を行い、新規開業者の開設に当たっての参考情報とするとともに、可視化された外来医療機能の不足、偏在等に対応するための外来医療の確保に関する方針を地域ごとに策定すること、又はこうした内容を地域で議論する場として地域の医療関係者等が参画する協議の場を設置すること、こういった内容を盛り込んでいるところでございます。
ただいまスケジュールの点について御質問ございましたけれども、このような外来医療機能の不足、偏在等に対応する仕組みにつきましては平成三十二年度に施行を予定しているところでございまして、国としては、法案成立後、平成三十年度中を目安といたしましてどのような指標や情報を用いて可視化を行っていくかなどについて検討会で議論を行う予定としており、この結果を踏まえて、都道府県において平成三十一年度中に外来医療に関する事項を医療計画に追加していただく、このようなスケジュールを予定しているということでございます。
○自見はなこ君 大変急速に進んでいくという印象を今改めて受けたところでありますが、その先に何がしたいのかということについてまだ明確に見えてこない部分があると思います。これは、医師少数地域と同じような感覚を私は抱いております。もう少し詳しく医療界と事前すり合わせや、あるいは我々にも説明をいただきながら、それぞれの政党の中の部会でももんでいくということがこれは必要なんではないかと今強く感じたところでございますので、それをお伝えをさせていただきます。
次に、医師の働き方についてであります。
現在の勤務環境改善支援センターの取組というものはいかがでしょうか。
○政府参考人（武田俊彦君） 今御質問いただきました医療勤務環境改善支援センターでございますけれども、この支援センターにつきましては、医療法に基づきまして、平成二十六年の十月一日より、勤務環境の改善に取り組む医療機関を支援するための機関といたしまして都道府県ごとに設置が進められ、平成二十九年三月までに全ての都道府県において設置をされたところでございます。
しかしながら、同センターの活動内容につきましては病院等にいまだ十分浸透しておりませんで、医師の働き方改革に関する検討会の議論の中におきましても、医療関係者への周知不足ですとか他の関係機関との連携が不十分ということから十分な機能が発揮できていないケースも多い、そのため更なる機能の強化や業務の見直しが求められる、このような御意見があったところでございます。
このため、私どもこうした御意見も踏まえつつ、平成三十年度においては、センターに医療労務管理アドバイザーなどを手厚く配置するなどの支援を実施することによりセンターによる訪問支援を充実するなど、同センターの機能の強化を図ってまいりたいというふうに思います。
また、今回の法案におきましては、医師少数区域等の医療機関に派遣される医師の労働環境への不安等を解消するために、地域医療支援センターと連携して派遣先の医療機関の勤務環境の改善に取り組むよう規定を新設することとしたところでございます。
いずれにいたしましても、医師の労働環境の改善、勤務環境の改善、非常に大きなテーマでございますので、この医療勤務環境改善支援センターが更に機能を発揮できるように努めてまいりたいというふうに思います。
○自見はなこ君 ありがとうございます。
このセンターの制度を世に先に送り出していただいていたということは大変に有り難いことだと思っておりますが、おっしゃったように、まだまだこれから取組が必要であると思います。
それから、医師が少ない地域で勤務する方々、先生方への勤務環境についてということですが、往々にしてあるのが、平日九時から五時だけやります、相談があったら来てくださいという窓口では全く何の意味もないと思いますので、是非、その辺りの現実的な運用はこれからも課題として感じておいていただければ有り難いと思いますし、また、それは、ただ単に労務、労基ということの表面をさらった話だけではなく、本質的なタスクシェアリングですとかそういったこと、あるいは地対協での議論にも絡んでくるんだと思いますので、その勤務環境改善支援センターが孤立しないように、各種の施策と連携して進めるようなブリッジを出すような機能も是非内包していただいていると有り難いというふうに思いますので、よろしく御検討ください。
最後に、加藤厚労大臣にお尋ねをしたいと思います。
医師の働き方改革についてでございますが、諸外国でも、ＥＵなどは労働時間の上限にオプトアウトという制度をつくっていたり、あるいはアメリカでも通常の労働者とは別の扱いを行うなど、様々な対応を行っております。
日本でも、この四月から、日本医師会が中心となって、病院団体や大学病院、若手医師など様々な医療界のステークホルダーの皆様の意見の集約を図っていこうとまさにしているところでございます。是非、これらを重く受け止めて、今後の議論に参考にしていっていただきたいというふうに思っております。特に、応招義務とそれから自己研さんという二つの特殊性は、かなり医師特有のものであるというふうにも思っております。
加藤厚労大臣に、現在の医師の働き方改革の進捗状況と論点、どのようなものかということをお尋ねしたいと同時に、海外のこのような、もうお示ししたような事例も含めて、今後幅広く検討が必要だというふうに考えておりますが、いかがでしょうか。
○国務大臣（加藤勝信君） 医師の働き方改革については医師の働き方改革に関する検討会において議論を進めておりまして、本年二月には中間的な論点整理及び医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組を取りまとめたところでございます。
これまでも、勤務医の時間外労働規制の在り方や勤務環境の改善策などについて、医師の健康確保の観点のみならず、地域医療提供体制の確保や医療の質や安全を確保する観点など様々な観点から議論がなされ、今後も多角的に検討を進め、来年の三月を目途に取りまとめをすることにしております。
検討会においても、今委員から御指摘がありました、諸外国における医師の労働時間規制の内容も参考にしつつ検討する必要性があるのではないかといった意見が挙げられております。各国の勤務医の労働時間規制と併せて、各国における医療提供体制等についても整理をした上で検討を深めていく必要があるというふうに考えているところであります。
また、医療界においても、この医師の働き方改革に関して自主的な検討の場を設けるというお話も聞かせていただいています。そういった場での検討内容、これもいただきながら、今後、先ほど申し上げた三月末に向けて検討を更に進めさせていただきたいというふうに思います。
○自見はなこ君 是非、共に議論を進めていけたら有り難いというふうに思っております。
私は、今回の医療法そして医師法の一部を改正する法律案に質問に立たせていただいたことを本当に感慨深く感じております。
私自身は、何度も申し上げているとおり、平成十六年に医師になった人間で、初期臨床研修医の初年度の人間であります。繰り返しいろいろな機会で同じことを発言しておりますけれども、初年度というものは、この臨床研修の導入に当たり厚生労働省からなかなかマッチングという制度が発表されない、そんな中、四月から最後の病棟実習もみっちりある、夏には卒業試験もある、でも一方で、早い段階で就職したい病院見学や、就職試験も受けないといけないようだ、国家試験の対策もしなきゃいけないということで、医学部生の当事者として、現場は大変に混乱をしておりました。ストレスで体の病気を発症した学生さんももちろんおりました。また、その後も、研修医になりましたが、一月ごとに研修する科が変わるというような時期も続きまして、本当に身に付いているんだろうかというような不安な時期を送ったことも度々ございました。
私は認定内科医の資格を取るために初期研修の二年プラス一年を内科で過ごした後に小児科に入局しておりますが、我々を迎えてくれた指導医の先生は、非常に深いため息をつきながら、今回の、平成十六年ですけれども、制度の変更に伴って後輩の医局員が二年間入ってこなくて、そして大学病院で重症の患者さんを抱えひたすら下働きを頑張りましたと、その間、大学病院に余りにも人手がなくなったので、泣く泣く関連病院から医師を引き揚げざるを得なかったということも話してくれました。研究にも空白ができたということをおっしゃっていました。
是非、医師そして医療法の改正というのは非常に大きな影響を一人一人の医師にも与えますし、地域医療提供体制にも与えていくわけであります。我々も一緒になって頑張りたいというふうに思っておりますので、厚生労働省の皆様におかれましては、その責任を十分に胸に置いていただきまして、共に制度改正に向けて尽力していただけたらと思います。
これで私の質問を終わります。ありがとうございました。